Klinefelter遗传性一例

病例简述：

患者，男，24岁。发现生殖发育诱发11年，体温升高5年。患者足月顺产，幼时时体重2.7 kg，幼时后按小狗养育，母乳喂养，自幼胸围增长速度快于同龄人，成绩中等。

至青春发育期显现出双侧发育，并未显现出声音变粗，无喉结突出，无雀斑植被，仅少量植被，偶有晨勃，于5早先在外院安全检查染色体发现为47，XXY，病因为克氏综合征。得不到绒毛膜促性腺激素、乙酯雌二醇（肌注）以及十一酸雌二醇（口服）共约1年时间，较前快速增长，仍然无法雀斑植被，声音无明显改变，无喉结突出，维持治疗法前形状，胸围无明显增长，晨勃阈值增高，无遗精。1年后预先停药。月因喝水、多茶、多尿、消瘦至医院安全检查，查随机体温为14.7 mmol/L，病因为1同型糖尿病，用胰岛素治疗法，每射74 U，体温即可以控制在10 mmol/L，后改用国产胰岛素泵治疗法。之前，胰岛素的添加剂慢慢增高，目前每日胰岛素添加剂达280～300 U，体温仍然控制不佳，空腹体温16～18mmol/L，餐后2 h体温多在20～24mmol/L，HbA1c为10%～16%，6早先显现出1次出冷汗、面色苍白、全身疲乏无力，卧床不起，当时测体温为4.9 mmol/L，并未进食，大约4 h后症状慢慢缓解。为进一步诊治来我院就诊。；也并未监测体温，无视力升高以及下肢浮肿，偶有四肢麻木、针刺感，体重稳定在79 kg左右。 既往日本史：既往体健。宣称肝炎、结核病日本史，5岁时曾行阑尾炎手术，曾向两次瘀伤，伤及腰部、骶尾部和肘下肢附近。无输血日本史。宣称药物感冒日本史，预防接种日本史随社会。更进一步日本史：幼时原籍，宣称疫水毒物接触日本史，自由职业，无冰毒喜好。婚育日本史：丈夫并未育。鲜为人知：舅舅胸围175 cm，双亲胸围160 cm，宣称家族类似疾病日本史。有冠心病鲜为人知。 体格安全检查：胸围176 cm, 体重79 kg, BMI 25.50 Kg/m2。BP: 127/87 mmHg, 底部量65 cm,前部量80 cm,指夹角140 cm。错乱清，精神佳，体同型中等。发音男声。后颈部、双肘关节伸侧、双下肢伸侧可见局限性色素沉着，伴有连续性皮肤粗厚、脱屑，双下肢胫前有斑片状浅褐素沉着。 浅表淋巴并未及发炎。颈背部可见脂肪床。 生殖安全检查：无喉结，无头上，有发育，少量、无雀斑。雌雄同体安全检查：短小呈幼稚同型，睾丸形状约2 cm ×3 cm。 实验室安全检查 败血症：无忧三酸甘油酯 57 IU/L(量度10～42 IU/L) ，γ谷酰胺转肽酶 122 IU/L(量度7～64 IU/L)；肾功能：尿酸 458 μmol/L(量度160～430 μmol/L)；血脂：三脂 4.61 mmol/L(量度0.56～1.70 mmol/L)，胆 6.06 mmol/L(量度2.33～5.70 mmol/L)。表1 OGTT+IRT+C肽安全检查结果HbA1c：9.70%(量度4.7%～6.4%)；IAA：3.13％(量度＜5%) ；GADab：0.90 U/ml(量度 0～7.50 U/ml)；ICA：0.30(量度 <0.95)； 性激素全套：促黄体生成素11.96 mIU/ml(量度1.3～10.1 mIU/ml)，促卵泡成熟素20.28 mIU/ml(量度1.4～13.6 mIU/ml)，催乳素15.16 ng/ml(量度2.6～18.1 ng/ml)，雌二醇19.00 pg/ml(量度25～107 pg/ml)，孕酮＜0.10 ng/ml(量度<0.1～0.2 ng/ml)，雌二醇0.65 ng/ml(量度1.8～8.4 ng/ml)，游离雌二醇 2.84 pg/ml(量度8.69～54.69pg/ml)，雄烯二酮(进口) 1.71 ng/ml(量度0.14～3.10 ng/ml)，DHEA-S 222.70 μg/dl(量度238.4～539.3 μg/dl)。 特殊安全检查B超：脂肪肝（肝内脂肪分布不均），胆囊胰体脾肾并未见明显诱发；眼底照相：糖尿病视网膜病变Ⅰ期；神经传导：双侧腓肠神经、胫神经、尺神经、正中神经传导速度减慢；双肾GFR：左肾为69.18 ml/min，右肾为69.98 ml/ml；骨密度：腰椎骨质疏松；股骨头骨量减少； 患者入院后给胰岛素泵持续皮射优泌乐，日总量为72U, 同时口服格华止，0.5 g，每日1次或每日2次 ，体温在13～17 mmol/L之间。后改用三餐前注射诺和灵R早28 U，中20 U，晚18 U，睡前注射诺和灵N,18 U,体温仍然在12～24 mmol/L。之后完全停用胰岛素，改用文迪雅，每次4 mg，每日1次；格华止0.5 g，每日3次，体温仍然波动在16～25 mmol/L；后文迪雅加量每日8 mg；格华止0.85 g，每日2次；加用诺和龙，每次4 mg，每日3次；体温控制仍不理想，在14.4～18.0 mmol/L间波动，随即停用口服降糖药物，改用单用静脉胰岛素治疗法，结果患者体温显现出显著升高，最低为8 mmol/L(此时静脉胰岛素添加剂为1 U/h)。体温稳定后撤泵改用三餐前注射诺和灵R早16 U，中14 U，晚14 U，睡前注射诺和灵N 20 U,体温仍然在12～24 mmol/L。 病因：Klinefelter综合征（KS）又称为先天性睾丸发育不全综合征。 讨论：Klinefelter综合征（KS）于1942年首次由Klinefelter描述，故又称为克氏综合征，1959年Jacobs证实KS是由于患者较正常男性多了一条X染色体（47，XXY）所致，是一种常见的性染色体数目诱发疾病，其最常见的典同型核同型为47，XXY，约占KS的90%。KS的临床特征为小睾丸、男子女性同型、类无睾体同型和体毛稀少。患者通常自幼胸围增长迅速，青春期后及期雌二醇水平升高，促性腺激素水平（FSH、LH）升高，睾丸体积通常小于10 ml，生殖发育不全表现，无生殖能力，且乳腺癌发病率高该名患者的临床表现非常典同型，其实验室安全检查及染色体核同型分析均支持Klinefelter综合征的确诊。KS的代谢特征早已有描述，1987年报道了该征合并了黑棘皮病和糖尿病,约有20%的KS患者伴有糖耐量受损，8%伴发糖尿病。 KS合并糖尿病的机制不清，Yesilovn等对13例KS患者及年龄、BMI相匹配的9例健康男性，进行了高胰岛素正钳夹试验，38.5%患者表现为胰岛素抵抗及空腹体温升高。Bojesen等同样发现KS患者体脂比例明显增高、胰岛感性升高，存在胰岛素抵抗。该名患者体温及胰岛素水平偏高，C肽水平正常，IAA、GAD、ICA均为阴性，皮射胰岛素或使用皮下胰岛素泵时体温升高不明显，且胰岛素添加剂较大，而这种现象可以通过直接静脉内得不到胰岛素来纠正。由此我们推测Klinefelter综合征存在皮下胰岛素抵抗，这是由于个体皮肤通过某种机制阻碍或延迟了胰岛素由皮下向循环的吸收过程，从而导致体温升高及一系列代谢紊乱现象。Klinefelter综合征目前尚无有效的治疗法方法，青春期后长期乃至终身的雄激素补充是治疗法该病的主要措施，主要是促进患者的生殖发育，改善其精神状态，提高生活质量，预防并发症。而由于男性发育的恶变率较高，首选手术治疗法。而对 编辑： 玲