新型降糖药物治疗2型高血压的临床实践指南

本文举例来说

永保，李舍予.BMJ并能破例《SGLT2胺和GLP-1酶-HT疗法成人2HG癌症的病者疗概念化范本》解读［J］. 中的国眼总目针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学华西所医院

通信著者：李舍予，副教授，硕士硕士生导师

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有数年来，氯-葡萄糖试探性转运蛋白2（SGLT-2）胺和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）酶-HT作为两种新HG降糖药；也，被多项大样本高密度随机对照试验证实其脱离于降糖作用的肠胃及肝脏保护作用。在此背景下，BMJ华尔街日报社、国际范本订定的机构MAGIC确凿证据生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学华西所医院一同筹划针对在世界上2HG癌症高心血管的《SGLT2胺和GLP-1酶-HT疗法成人2HG癌症的病者疗概念化范本》（以下亦称并能破例）订定。该范本依据BMJ并能破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范报表，以高心血管价值为范本出发点，召集来自在世界上十余个国家生理、肝内、眼总目针灸、老年针灸等病者疗针灸领域专家和方法学家统一指挥病者疗问题拟定病者疗手段，并与国际顶级确凿证据合成小组查阅最佳循证针灸确凿证据。该范本的高度可视化的确凿证据和破例呈现可不用软件为病者疗概念化中的的医患都由决策者获取了也许，而这些可不用软件和贴有数病者疗的决策者模式恰也许对必将眼总目外总目医生的2HG癌症病者疗获取一贯的试图。

1、并能破例对SGLT-2胺和GLP-1酶-HT适用的建议

本并能破例适用于病者疗外总目医生接病者成人2HG癌症高心血管时，再考虑确有动工SGLT-2胺和GLP-1酶-HT的病者疗故事情节。在并能破例中的，这两种药；也的选择不再依赖于低血糖或糖类三价水平，而在于时间延迟肠胃及肝脏疟疾几部将，根据高心血管5年数时有发生肠胃、肝脏疟疾及死亡几部将展开预报，全面官能判断服用。并能破例弱调，可不优先选用经本地数据资料验证的满足病者疗才可要的2HG癌症几部将预报模HG展开时间延迟几部将评估（例如必将可详见China-PAR模HG）。而当无法适合的几部将预报模HG或模HG不可用（如China-PAR模HG计算相当繁复，如无可不用软件试图很难在急病者故事情节运用于）时，并能破例根据病者疗外总目医生常常，订定了简化版几部将分层。

无典范肠胃及慢官能糖尿病，且心肝险恶考量较再加（不再加3个）

无典范肠胃及慢官能糖尿病，且心肝险恶考量较大（3个以上）

已病者断典范肠胃（有数冠心病或卒中的），且无慢官能糖尿病〔有数估算肝小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪球蛋白胃部将≥30 mg/24 h或粪球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病者断慢官能糖尿病，且无肠胃

同时病者断肠胃和慢官能糖尿病

心肝险恶考量有数老年人（年龄>60岁）、男官能、高危族群（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、肠胃或肝脏疟疾先辈、正在吸烟、胆固醇异常、低血糖操控不单纯及心血管操控不单纯。其中的胆固醇、低血糖和心血管操控不单纯可详见如下规范：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）6.5%为低血糖操控不单纯，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管操控不单纯。

并能破例对于无典范肠胃及慢官能糖尿病的2HG癌症高心血管根据确有再加3个心肝疟疾险恶考量展开细分：≤3个心肝险恶考量的预选保守于那些具有最低心肝几部将的2HG癌症高心血管，而>3个险恶考量的预选更保守于那些心肝几部将高于最低几部将，却略高于心肝疟疾二级预防的高心血管。

在确认青年人后，并能破例分别给出5条破例观点：

在无典范肠胃及慢官能糖尿病且心肝险恶考量较再加的2HG癌症高心血管中的，在再考虑确有加用SGLT-2胺或GLP-1酶-HT时，可不与高心血管必要辩论其几部将和得益，但不原则上破例SGLT-2胺或GLP-1酶-HT（偏破例）。

在无典范肠胃及慢官能糖尿病且心肝险恶考量较大的2HG癌症高心血管中的，可不与高心血管必要辩论几部将和得益，破例再考虑适用SGLT-2胺（偏破例），而不原则上破例GLP-1酶-HT（偏破例）。

在患有肠胃或肝脏典范疟疾之一（而非同时患肠胃或慢官能糖尿病）的高心血管中的，可不与高心血管必要辩论几部将和得益，破例再考虑适用SGLT-2胺或GLP-1酶-HT之一（偏破例）。

在同时患有肠胃及肝脏典范疟疾的高心血管中的，原则上破例SGLT-2胺（弱破例），在与高心血管必要辩论几部将和得益后，也可破例再考虑适用GLP-1酶-HT（偏破例）。

当高心血管才可在SGLT-2胺和GLP-1酶-HT之间显然选择时，再考虑到GLP-1酶-HT的几部将及得益，比如说是其给高心血管所造成的适用负担（目前必将主要医保报销范围内的GLP-1酶-HT多为每日1~2次皮下注射），更保守于适用SGLT-2胺，但该决定同样才可要在与高心血管必要辩论几部将和得益后显然（偏破例）。

“弱破例”指默许（这里指两种新HG降糖药；也）所随之而来的几部将和得益的差异官能相当恰当，明显支持服用（或不服用），在大多数情况下大多数高心血管亦有选择适用（或不适用）该默许。这时，病者疗外总目医生仅仅才可简单介绍服用的目的、几部将和得益以及才可注意即可。仅仅当病者疗外总目医生推断出一些特殊情况，或高心血管比如说提出一些合理的顾虑时，也许不采纳该破例观点。

“偏破例”则指默许所随之而来的几部将和得益并非十分恰当，其衡量规范因人而异。例如有些高心血管对终末期肝病慢官能血液透析的生活状态比如说不能接受，而对死亡的接受程度反而低。同时另一些高心血管则相反。这种差异官能被称为高心血管的价值观或偏好。这时，才可要病者疗外总目医生将药；也的几部将和得益信息合理地告知高心血管，使其在外总目医生的指导工作下思考地显然合理自己决定。这一处理过程被称为医患都由决策者——外总目医生在这一处理过程中的除了关注高心血管的决策者本身，下回要慎重转告高心血管显然这一决策者的理由，确保高心血管显然的决策者必要思考，而非基于不必要信息或特殊情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 酶-HT病者疗可不用切线

2、病者疗外总目医生如何展开病者疗决策者 当病者疗外总目医生再考虑确有在成人2HG癌症高心血管中的加用SGLT-2胺或GLP-1酶-HT中的的一种时——比如说是当低血糖操控不佳，或病情显现出来推移时（如新病者断了冠心病或推断出粪球蛋白胃部将减低或eGFR攀升）——病者疗外总目医生可不必要再考虑动工这两种药；也的几部将和得益。得益特别： （1）SGLT-2胺对高心血管所随之而来的得益有数死亡、非致死官能心肌梗死、肝衰竭（才可要血液透析）、因中的风住院和严重高低血糖的几部将减低，同时也许随之而来有数2 kg的本体密度攀升。 （2）GLP-1酶-HT的得益与SGLT-2胺完全相同，但对中的风住院的保护较偏，而更也许减再加非致死官能卒中的的几部将，本体密度平均减再加约1.5 kg，生活密度也有一定减低。 安全官能特别： （1）SGLT-2胺也也许导致生殖道细菌感染几部将成倍减低，男官能生殖道细菌感染不一定为龟头炎，而在男人为白喉。 病者疗外总目医生可不必要评估适用该药；也后时有发生生殖道细菌感染的几部将，并提前结束采取预防措施。 例如保持每天不再加于1次的才会阴部消毒。 如果时有发生供称生殖道细菌感染的表现，不可忽视，可不及时到所医院就病者。 （2）适用SGLT-2胺的高心血管也有不大的几部将时有发生癌症高血压酸中的毒。 可不注意SGLT-2胺特别的高血压或高血压酸中的毒，高心血管低血糖不一定无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成严重破坏。 但可不注意提醒高心血管因胃肠道疟疾显现出来腹泻、呕吐等不适，或才可要术前禁食禁饮，则才可要根据情况再考虑确有才可暂停SGLT-2胺的适用，或适当受控血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因低血糖不高而排除高血压的也许官能。 一旦时有发生血酮或粪酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障高心血管基本的碳水化合；也营养。 但在再考虑到SGLT-2胺特别高血压或高血压酸中的毒时有发生几部将很低，且很再加造成严重后果，因此对于大多数低几部将高心血管无才可减再加SGLT-2胺的适用。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2胺也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高心血管减低截肢的几部将，但在本并能破例特别的系统评价中的并未得到证实，目前尚不足以负面影响病者疗决策者。 （4）2HG癌症高心血管适用GLP-1酶-HT的主要顾虑为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶-HT特别胃肠道不良反可不也许通过减再加进食，进而改善高心血管减重和降糖的疗效，但病者疗外总目医生在消除高心血管对服用后引起进食减再加而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视负面影响高心血管生活密度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分高心血管也许造成比癌症本身更大的痛苦。 （5）并能破例中的GLP-1酶-HT的破例位置略略高于SGLT-2胺的 一个关键原因是由于皮下注射所致的适用负担。 本并能破例在平衡几部将和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶-HT展开的。 每周1次皮下注射才会可显著减再加2HG癌症高心血管对皮下注射制剂的反感。 当然，这些再考虑在高心血管中的存有高度异质官能，具本体决策者时可不在必要了解高心血管的想法后一同显然决策者。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1酶-HT也许与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和肝脏滤泡细胞癌的几部将减低有关，但这些不良事件时有发生部将很低，且未被高密度系统评价证实。 3、如何适用并能破例

并能破例的页面版针对病者疗外总目医生不仅仅获取了可视化阐述可不用软件（visual summary），还获取了用于医患都由决策者的MATCH-IT交互可不用软件（）。病者疗外总目医生在急于向高心血管破例SGLT-2胺或GLP-1酶-HT时，可以通过MATCH-IT交互可不用软件并能键入范本破例观点及其依据。这些可不用软件直观易懂，病者疗外总目医生适用时不能像选读传统范本一样，才可要把具本体的破例具本体内容及高心血管潜在的几部将和得益烂熟于心，而后再展开病者疗概念化。这些可不用软件比如说适合从事非癌症专总目的眼总目外总目医生和一般而言内总目外总目医生。

当病者疗外总目医生在急病者或病床接病者某一高心血管时，首先确定能够青年人分类，随后定位到对可不的破例条目。病者疗外总目医生可以并能选读针对该高心血管的破例观点，如才可要展开医患都由决策者可以点击下面的确凿证据数据资料（evidence profiles），发送给适用或适用这两种药；也之一所对可不量化的几部将和得益。随后的个本体化再考虑（individual consideration）中的有数了关键概念化要能（practice issue），提到病者疗外总目医生在适用中的的具本体才可注意和适用小技巧。如希望通过该并能破例展开医患都由决策者，还可以全面官能点击页面上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台展开范本键入。该平台可以键入范本全文，其中的的深入研究确凿证据（research evidence）可不用软件可以获取完整的确凿证据数据资料。而决策者辅助（decision aids）可不用软件可以试图高心血管更快较易的理解其确有启服用；也所随之而来的几部将和得益，减低医患解决问题效部将，使在急病者病者间或病床床旁实现癌症服用的医患都由决策者成为也许。

4、如何看待糖类三价和低血糖操控 该并能破例和有数年来多项病者疗概念化范本中的所运用于的“基于时间延迟几部将的决策者模式”中的，糖类三价和低血糖受控随之而来的试图非常受限制。在该并能破例中的，低血糖操控不恼火仅仅作为心肝疟疾的险恶考量之一，用于细分无典范肠胃及慢官能糖尿病高心血管的时间延迟几部将分类。那么，糖类三价和低血糖操控确有就不关键了呢？这个问题要从两特别回答。 一特别，糖类三价“达标”（或称达到个本体化操控能够）作为癌症疗法方案选择依据的地位确有被发生变化了。糖类三价有数年来已成为癌症管理中的最稳定反可不低血糖长期操控的关键替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是高心血管关键的起点（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO时才才会利用替代起点展开病者疗决策者。随着大量癌症肠胃拮据深入研究（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2胺和GLP-1酶-HT才有大量PIO的确凿证据，且并无法推断出糖类三价或其他操控指标对其疗效存有显著负面影响。因此，目前所运用于的“基于时间延迟几部将”的疗法手段在循证针灸上相比基于糖类三价的决策者更为可靠。如果从历史的眼光看待癌症的受控指标，从过去的粪糖、空腹低血糖到从前的糖类三价，其病者疗意义均具有阶段官能。这些替代起点的价值本身是针灸深入研究根据其与PIO的特别官能赋予的，而随着生命对针灸和生；也学熟识的不断加深，这些替代指标将不断迭代，直到PIO可以直接指导工作病者疗决策者。病者疗外总目医生和高心血管可不随时了解到2HG癌症的疗法目的是通过预防肺炎改善高心血管的生活密度，延长高心血管寿命，低血糖操控本身仅仅是一种手段，而并非2HG癌症的疗法目的。 另一特别，PIO为导向的病者疗决策者现阶段可以让糖类三价放弃历史舞台吗？答案也许确有定的。本并能破例中的，仅仅再考虑到肠胃、冠状动脉、中的风和肝脏等替代起点，而并无法再考虑到癌症的神经破坏、眼底破坏、癌症特别细菌感染和癌症的急官能肺炎。这些癌症肺炎的防治并非不关键，但仍缺乏一些PIO导向的确凿证据，而在该并能破例中的无法本彰显。再考虑到肠胃及慢官能糖尿病为癌症最关键的疟疾负担举例来说，在根据该并能破例动工或不动工SGLT-2胺和GLP-1酶-HT后，仍才可检查糖类三价和低血糖操控情况，并详见其他病者疗概念化范本确有动工其他降糖药；也或血清。 5、其他服用才可注意 并能破例还介绍了其他概念化要能（practice issue）。例如，适用SGLT-2胺时可再考虑多饮水，以避免心悸和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批恰当规定，恩格列净不可不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高心血管，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高心血管。如高心血管才有肝功能衰竭或已在接受血液透析则不可不继续适用SGLT-2胺。GLP-1酶-HT可不注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1酶-HT单独适用均不引起低低血糖，但如与其他存有低低血糖几部将的药；也（如血清或磺脲类）联用时也许才会有低低血糖几部将。因此，在低血糖达标或接有数达标的2HG癌症高心血管中的动工两种药；也之一，则可不注意将有潜在低低血糖几部将药；也的剂量减再加20%~50%，或转化为相对低弱度的疗法。 6、阐述 SGLT-2胺和GLP-1酶-HT可以有效减低成人2HG癌症高心血管的肠胃及慢官能糖尿病几部将，但也存有潜在的几部将和服用负担。病者疗外总目医生可不必要再考虑高心血管的实际情况及合理偏好，都由订定合理高心血管的个官能化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1酶-HT疗法成人2HG癌症的病者疗概念化范本》BMJ并能破例为必将眼总目外总目医生在病者疗概念化中的选用这两种药；也获取详见，并可作为医患都由决策者的辅助可不用软件。

领域专家简介

李舍予，匹兹堡大学，武汉大学华西所医院生理细胞内总目副教授，硕士硕士生导师。重庆市学术和系统设计带头人后备人选（第十三批），武汉大学华西所医院中的国循证针灸的中的心循证评价与并能范本深入研究室副主任/中的国MAGIC的中的心执行负责人，中的华癌症学才会肥胖与癌症学组委员长，重庆市预防针灸才会生理细胞内官能疟疾防控分才会副主任委员长，重庆市针灸才会心身针灸专委才会委员长，重庆市精神总目协才会生理细胞内总目精神总目分才会私人秘书，重庆市医促才会肝脏及甲状旁腺疟疾专委才会监察委员长，重庆市医促才会癌症及细胞内官能疟疾专委才会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊编委，《中的国眼总目针灸》华尔街日报青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文期刊审稿人。请到国家自然总目学基金、重庆市总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外期刊发表论文数十篇，曾作为病者疗会长牵头订定国际癌症病者疗概念化范本。

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编辑 | 张小龙